黑素瘤

像大多数癌症一样，黑色素瘤的成因涉及遗传和环境因素的相互作用。

恶性黑色素瘤是一种涉及被称为黑素细胞的特化细胞的癌症。黑色素细胞具有产生黑色素的独特能力，可以在皮肤、粘膜、眼睛、肾上腺和大脑中找到。黑素瘤有向远处扩散的特殊倾向(转移)在生长的早期阶段，并在新地点不受控制地生长。这会导致器官损伤，最终导致死亡。当黑素瘤从原发部位扩散，称为转移性黑色素瘤。这种类型的发病率癌症最近一直在上升，它是任何皮肤病死亡的最常见原因。

像大多数癌症一样，黑色素瘤的成因涉及遗传和环境因素的相互作用。一般认为紫外线诱导的黑色素细胞突变是诱发皮肤黑素瘤最重要的环境因素。这些癌症很难通过实验产生，而且它们出现在没有光照的身体部位，这一事实引发了一些关于因果关系的争议。黑素瘤往往发生在皮肤白皙的人暴露在阳光下的皮肤上。另一方面，根据地球纬度，暴露在阳光下与黑色素瘤的发病率之间存在相关性。例如，黑色素瘤在阳光充足的地区，如亚利桑那州，比西雅图更常见。大约20%的黑素瘤是由遗传基因突变产生的。其中一些基因已经被鉴定出来。其余的似乎是由于紫外线诱导的基因变化(突变事件)。

黑素瘤最常发生在正常皮肤上，但它们也可能偶尔与恶性肿瘤一起发生良性的痣(美人痣或胎记)。识别潜在的恶性色素病变最好记住使用字母表的前五个字母如下:

• 一个的不对称
• B边界不规范
• C对于颜色的多样性
• D直径大于1 / 4英寸
• E在大小和/或形状上的进化(变化)

黑色素瘤可能会溃烂和出血，偶尔会引起这些病灶瘙痒或燃烧．总之，黑素瘤通常是色素沉着的，在颜色和形状方面不对称，并且随着时间的推移倾向于扩大或改变。毛囊的存在与否并不重要。这些癌症的出现导致了一些令人困惑的术语，其临床意义有限。它们包括浅表扩散性黑素瘤，结节性黑素瘤，原位黑素瘤，顶端慢质黑素瘤和恶性黑素瘤．

转移性黑色素瘤的影响取决于受影响的器官。在大脑中，它会导致头痛而且癫痫发作．在肺，它会导致呼吸短促和不适。在骨骼中，它会导致骨骼疼痛和骨折。它可以影响身体的任何部位。虽然罕见，但黑色素瘤可发生在皮肤以外的组织中任何含有黑色素细胞的部位。这包括眼睛(葡萄膜黑色素瘤)、粘膜(生殖器或口腔组织)和大脑。

• 皮肤白皙
• 住在赤道附近
• 有大量的痣（摩尔）
• 有黑色素瘤个人或家族病史的
• ＂发育异常的痣“综合症”的特征是遗传倾向于发展大量的、大的、不规则的色素痣
• 存在一个非常大的先天性(出生时就存在)痣(浴干先天性痣)

有许多种良性色素病变通常发现在皮肤上。有些从出生时就存在(先天性)，而另一些是在出生后发展的。通常，这些被称为“摩尔”。在年轻患者中，大多数色素病变是由良性黑素细胞组成的黑素细胞痣，在皮肤内生长在巢状或团状。在浅肤色种族中，这些病变的平均数量为每人30-35个。这种病变持续出现到35岁是很常见的。老年人主要患有称为脂溢性角化病的非黑素细胞性色素病变，这种病变出现在皮肤最浅层，并在成年后继续出现。小痣而且雀斑其他可能与黑素瘤混淆的良性慢质病变。区分这些良性病变和更不祥的病变可能很困难。任何不对称(颜色或边框)，不断变化病变特别是如果它是出血或过敏，或有症状，应由医生检查。定期自我检查或由重要的其他人检查可以是早期发现的宝贵资产。

原发性局部黑素瘤经常被皮肤科医生，整形外科医生诊断和治疗，偶尔初级保健医生。如果黑色素瘤已经发展到晚期，侵入性更强，或者显示出潜在的迹象转移他是专门治疗高级疾病的医生癌症(外科和/或内科肿瘤学家)进行咨询。

当皮肤病变表现出上述症状和体征部分所述的部分或全部标准时，就怀疑为黑色素瘤。黑素瘤可能发生在皮肤的任何部位，包括

• 手掌,
• 鞋底,
• 头皮,
• 在指甲。

最近，手持式设备已经开发出来，利用放大和偏振光，可以加强危险色素病变的检测(皮肤镜)。如果可能的话，医生会通过手术将可疑病变全部切除，并将其提交给病理学家，后者是皮肤病显微镜解释方面的专家。当病理学家发现某些显微特征时，就可以作出诊断。偶尔，某些病变可能没有表现出足够的标准来判定为黑色素瘤，但可能是“边缘”病变。然后，病理学家可能会建议重新切除这些令人担忧的病变，并在切除部位周围保留正常组织。

如果做出了黑色素瘤的诊断，病理学家还会以毫米为单位描述它的厚度，它渗透到皮肤的深度，是否有神经或血管的侵犯，并估计它的有丝分裂活动。黑色素瘤基因表达的新的分子检测(decisionx - melanoma)可以帮助识别早期可能转移的肿瘤。这些测试可以帮助指导治疗方案。

黑色素瘤的10年存活率，根据分期，如下:

• 第一阶段:85%-96%
• 第二阶段:57%-67%
• 第三阶段:24%-68%
• 第四阶段:10%-15%

黑色素瘤的治疗取决于诊断时的疾病阶段。分期是一种经常用于分类各种类型的技术癌症根据癌症的程度，希望这将有助于医生预测疾病的行为，并选择最好的治疗方法。

• 0期:黑色素瘤仅局限于表皮并没有渗透到基底膜以下——所谓的“原位黑色素瘤”或雀斑maligna。如果可能的话，这种类型的薄肿瘤应该切除正常皮肤周围约1厘米的边缘。有时，可能很难直观地估计这种类型的程度肿瘤．一些皮肤外科医生提倡使用显微手术和冷冻切片控制(莫氏手术)，使用特殊的染色剂来确保完全切除边缘模糊的肿瘤。
• 1期:这些黑素瘤(病变厚度≤1mm)未发生转移。1期黑色素瘤通常只需要手术切除2厘米的正常组织边缘的肿瘤。如果肿瘤已溃烂或细胞分裂迅速，病理上可将肿瘤分为IB期。
• II期:这是1-2毫米的黑色素瘤，可能有溃疡，但没有证据表明扩散超出原发病变。
• III期:任何厚度的黑色素瘤已局部扩散到邻近皮肤或局部引流淋巴结．
• 第四阶段:黑色素瘤已经扩散到远处。

较厚的肿瘤或似乎已经扩散到身体其他部位的肿瘤预后要差得多。对于中等厚度的黑素瘤(一般≥1mm)，没有转移扩散的证据，一种技术称为前哨淋巴结活检已经开发出来，可以用来预测疾病的进展。这是通过在肿瘤部位注射放射性示踪剂和/或染料，并将其追踪到局部淋巴结，从而排出癌症部位。一旦发现，这些淋巴结被切除，由病理学家检查，以确定它们是否被黑色素瘤侵袭。没有入侵是一个好迹象。通常需要提交黑色素瘤的部分进行基因检测，以确定它是否具有一种或多种可能使其对某些药物敏感的突变。例如，MAPK/ERK通路(控制细胞增殖)中的两个重要基因BRAF和MEK的突变通常对抑制这些通路的药物敏感。对于肿瘤不包含这两种突变基因的患者，免疫治疗的进展，特别是靶向细胞毒性t淋巴细胞相关蛋白4 (CTLA-4)的抑制剂，程序性细胞死亡蛋白1 (PD1)和程序性死亡配体1 (PD-L1)在延长生命方面显示出巨大的希望。

一旦黑色素瘤转移到引流区域淋巴结或更远的部位，治疗方案就会变得更加复杂，良好的结果就不那么常见了。这种治疗转移性黑色素瘤的方法包括:

• 局部淋巴结清扫似乎不能显著降低黑色素瘤的死亡率，但它可能提供姑息作用。
• 聚乙二醇干扰素alpha 2-b (Sylatron)似乎可以延长无黑色素瘤期，但不能延长总体生存期。
• Aldesleukin是一种基因工程蛋白(IL-2)，于1998年被批准用于治疗晚期转移性黑色素瘤。它已经被下面列出的更有效的免疫疗法所取代。
• 辐射治疗对缓解脑和骨转移是有用的。
• 更新的本地和系统选项
  • 2015年获得FDA批准的T-VEC (Imlygic)是一种转基因1型疱疹单纯病毒设计在肿瘤内复制，导致肿瘤破裂(细胞死亡)。它似乎对治疗局部转移病灶有用，特别是在皮肤上，但没有令人信服的证据表明它对重要器官的远处转移有很大影响。
  • Ipi + Nivo (Ipilimumab+ Nivolumab)联合用药是一种检查点抑制剂，于2015年获得FDA批准，其原因是此前接受过治疗的患者的缓解率和无进展生存期有所提高。Nivolumab (Opdivo)于2015年被批准作为BRAF V600突变不阳性的黑色素瘤患者的一线治疗药物。它们通过阻断黑色素瘤细胞抑制患者淋巴细胞免疫反应的能力来发挥作用。
  • Pembrolizumab (Keytruda)是另一种检查点抑制剂，于2014年获得批准，用于在使用ipilimumab后疾病进展的患者中显示反应，如果BRAF V600突变阳性，也是一种BRAF抑制剂。
  • 伊匹单抗(Yervoy)是一种T淋巴细胞刺激剂，于2011年获批，改善了既往治疗或未治疗的晚期黑色素瘤患者的总生存期。
  • Vemurafenib研究表明，在携带BRAF V600E突变的患者中，联合达拉法非尼可获得较高的快速肿瘤缓解率(约50%)，并显著提高总生存期。
  • Cobimetinib (Cotellic)和vemurafenib (Zelboraf)可用于治疗BRAF V600E或V600K突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。
  • Trametinib (Mekinist)和dabrafenib (Tafinlar)用于治疗无法切除或转移的晚期黑素瘤BRAF V600E或V600K突变患者。

这些新的辅助免疫刺激疗法正在临床试验中积极研究。它们与一些严重的副作用有关，可能在一定程度上限制了广泛应用。这只是治疗转移性黑色素瘤可用药物的一小部分。最好的选择需要咨询有经验的医生肿瘤学家．

一旦黑色素瘤被诊断和治疗，对病人来说定期看医生是很重要的。这是为了

1. 监测患者的转移性黑色素瘤;
2. 监测新发黑色素瘤;
3. 各种诊断方法被用来监测转移性黑色素瘤的进展，包括胸部x光片，CT扫描，核磁共振成像扫描，PET扫描;而且
4. 任何可疑皮肤肿块的活检。

预后与病理学家测量的黑色素瘤厚度密切相关。其他重要因素包括

• 解剖深度的渗透
• 溃疡,
• 有丝分裂活性(细胞分裂率)，
• 基因表达研究，以及
• 黑色素瘤阶段。

这就是为什么在早期切除整个黑色素瘤，以排除转移扩散的可能性，以及确定肿瘤的准确厚度是非常重要的。

此外，新的基因测试可以帮助预测特定肿瘤对各种药物方案的敏感性。例如，表达BRAF突变的黑色素瘤患者可能对vemurafenib和dabrafenib有反应，总体生存期显著延长。其他突变表明其他药物更有可能有效。

人们普遍认为紫外线是大多数皮肤黑素瘤的主要环境原因。

• 避免紫外线照射(为美容目的，包括人工晒黑)，穿合适的衣服，以及
• 使用有效的防晒霜是预防黑素瘤的谨慎方法，以及大多数其他类型的黑素瘤皮肤癌光老化。
• 担忧维生素D不足是靠索取来克服的补充至少含有1000个国际单位维生素D每一天。

黑色素瘤护理联盟
http://www.melanomacare.org/